Разделы

Мемориал памяти пациентов и персонала Могилевской Республиканской психиатрической больницы, убитых немецкими оккупантами газом и пулями в стенах больницы в 1941-1942 годах

Яндекс.Метрика

К вопросу о дестигматизации психиатрического стационара

Кулинчик Н.И., Нестер Л.Н., Головач П.В., Будняк М.Г.,
 Крупник А.Т., Балашов А.Д.
Управление по Могилевской области
Государственной службы медицинских судебных экспертиз РБ,
Могилев, Республика Беларусь
УЗ «Могилевская областная психиатрическая больница»,
Могилев, Республика Беларусь
 
Специфике феномена внутрибольничной агрессии лиц с психическими расстройствами посвящено ряд исследований в разных странах мира. В результате исследования данного вопроса членами Европейской психиатрической ассоциации было отмечено, что несмотря на важность проблемы насилия психически больных в условиях психиатрического стационара, меры профилактики данного явления остаются до конца не разработаны. В частности, отсутствует централизованный банк данных для изучения подобной информации, остается спорным, кто должен выносить решения по предупреждению агрессивного поведения психически больных, в том числе шизофренией. По мнению ряда Российских исследователей, предикторы внутрибольничной агрессии лиц, страдающих шизофренией, во многом повторяют предикторы общественно опасных действий (ООД), и сама внутрибольничная агрессия лиц с шизофренией против медицинского персонала и пациентов часто подпадает под соответствующие статьи Уголовного кодекса, но уголовные дела, как показывает практика, возбуждаются чрезвычайно редко. Существенно, что исследование, посвященное профилактике внутрибольничной агрессии лиц, страдающих шизофренией, проводилось и белорусскими учеными в Минске на базе Республиканской клинической психиатрической больницы. В результате были предложены  и внедрены в практику способы профилактики некриминальной агрессии у лиц, страдающих шизофренией, в условиях психиатрического стационара.

Цель исследования: Оценка частоты и характера нарушений правил пребывания в психиатрическом стационаре невменяемыми лицами, страдающими шизофренией.

    Задачи исследования: 1) выделить особенности лиц, страдающих шизофренией, склонных к грубому нарушению правил пребывания в психиатрическом стационаре и описать характер этих нарушений; 2) вынести предложения по практическому использованию результатов исследования

    Материалы и методы: В исследование включено 311 лиц, страдающих шизофренией, которые распределены в следующие группы: 1-я - основная группа – пациенты, страдающие шизофренией, совершившие повторное ООД (N=100); 2-я группа - группа сравнения - пациенты, страдающие шизофренией, совершившие однократное ООД (N=111); 3-я - контрольная группа - пациенты, страдающие шизофренией, не совершившие ООД, но проходившие стационарное лечение в психиатрической больнице и  состоявшие под диспансерным наблюдением (N=100). Критерии включения в основную группу и группу сравнения – совершение ООД на территории Могилевской области  в период времени с 1970 по 2006 год включительно. Основными методами исследования явились клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и клинико-статистический. Психический статус пациентов оценивался с использованием диагностических критериев шкал PANSS и ОАSCL. Различия в частотном распределении внутри признака между группами оценивалась с помощью критерия Пирсона χ2, Колмагорова-Смирнова, Манна-Уитни. Для статистической обработки данных использовался компьютерный математический пакет Stastica 6.0.

    Дизайн исследования: Исследование было про-ретроспективным, сравнительным, “случай-контроль”.

На рисунке 1 представлена динамика частоты нарушений режима психиатрического стационара с обычным наблюдением в группе лиц с повторными ООД. Рассмотрена группа лиц, у которых в клинической картине заболевания на момент поступления на принудительное стационарное лечение в психиатрическую больницу с обычным наблюдением (как первичной меры, так и как этапа отмены принудительных мер) симптомы шизофрении, согласно их диагностическим критериям блоков «продуктивно-психотические» и «негативные» симптомы шкалы PANSS, выражены не сильно (1-4 баллы – не менее 3/4 всех пациентов с шизофренией, совершивших 2 ООД и более).

 

Рисунок 1. Динамика частоты нарушений режима
психиатрического стационара с обычным наблюдением
в группе лиц, страдающих шизофренией, с повторными ООД.

 

Как видно на рисунке 1, поведенческие реакции рассматриваемой категории лиц, страдающих шизофренией, в условиях принудительного лечения в психиатрическом стационаре с обычным наблюдением по своему характеру не отличались от аналогичных «ситуационно-личностных» реакций заключенных в местах лишения свободы и часто носили стойкий во времени характер. Лицам, страдающим шизофренией, в случае превалирования у них в клинической картине заболевания психопатологических расстройств личностного регистра при минимальной степени выраженности отдельных симптомов шизофрении, были характерны реакции, формально удовлетворяющие критериям реакций «протеста и отказа», «эмансипации», «имитации», «группирования», «аутоагрессии». Реакции «протеста и отказа» в условиях принудительного лечения в психиатрической больнице с обычным наблюдением проявлялись в диапазоне от уклонений от лечения, трудотерапии, соблюдения требований по распорядку дня до провокаций, конфликтов и подстрекательству к нарушению режима с запугиванием, угрозами и физической агрессии в отношении других пациентов и медицинского персонала.  Реакции «эмансипации» проявлялись в основном побегами и попытками побегов. При этом у ряда пациентов, находящихся на принудительном лечении, планирование побегов часто само по себе носило сверхценный характер и некоторые пациенты в течении 1 года осуществляли по 3-4 состоявшихся побега при всей строгости наблюдения за ними. Реакции «имитации» чаще встречались во время первых принудительных госпитализаций и  характеризовались заучиванием без должной критики у лиц с антисоциальным модусом поведения негативных моделей поведения, негативного отношения к лечению, медицинскому персоналу и психиатрии в целом. Реакции «группирования» возрастали по мере увеличения числа случаев нахождения пациента на принудительном лечении и проявлялись, в отличие от группирования других  пациентов тем, что такие группы объединялись для реализации недозволенных действий – игры в карты,  употребления спиртных напитков, унижения достоинства пациентов с выраженными интеллектуальными и эмоционально-волевыми расстройствами и т.д. Не останавливаясь подробно на реакциях «аутоагрессии», необходимо отметить, что у рассматриваемой группы лиц такие реакции встречались гораздо чаще, чем представлены на рисунке 1, однако учет реального количества фактов самоповреждений, по данным медицинской документации, затруднителен. Представленные на рисунке 1 данные отражают лишь факты серьезных самоповреждений, повлекших смерть пациента либо его госпитализацию с травматическими повреждениями в соматический стационар. Необходимо отметить, что факты нарушений режима пребывания в психиатрическом стационаре, носили двоякий, не исключающий друг друга,  характер: как проявление стойких особенностей поведения и как проявление кратковременных аффективных реакций. Стойкие особенности поведения в большей или меньшей мере наблюдались на протяжении всего времени пребывания на принудительном лечении, относились к разряду реакций «имитации», «группирования» и имели тенденцию «угасать» в периоды предшествующие заседанию врачебной комиссии по выписке, либо при реальной «угрозе» возможного усиления режима наблюдения (в период функционирования Могилевской Республиканской психиатрической больницы специального типа перевод с общего на строгий режим наблюдения с оформлением в суде всех необходимых документов осуществлялся при необходимости в течении 1 рабочего дня). Острые, «ситуационно-спровоцированные» реакции, в основном реакции «протеста и отказа», «аутоагрессия», «эмансипация» отмечались в первые недели госпитализации («период адаптации») и непосредственно после заседания врачебной комиссии в случае, если не принимался вопрос о выписке пациента.

Выводы:

1.     Применение принудительных мер безопасности и лечения в форме принудительного стационарного лечения в психиатрической больнице с обычным наблюдением (в общепсихиатрических отделениях) лицам, с «минимальными» симптомами шизофрении и феноменом «множественной» общественной опасности нецелесообразно.

2.     Целесообразна организация психиатрических отделений с усиленным наблюдением при крупных областных психиатрических больницах, что, с одной стороны, решит проблемы острого дефицита «койко-места» в психиатрическом отделении с усиленным наблюдением и приблизит пребывание пациента к его месту жительства, а, с другой, - будет способствовать дестигматизации психиатрических стационаров и облегчит условия пребывания там пациентов общепсихиатрической сети.